Al Comune di ……………………

(Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

OGGETTO: Richiesta certificato di agevolazione tariffaria per il T.P.L. (L.R. 45/98 e D.G.R. 1050  del 30/07/2018).

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………...……………  Tel.  ……………….…….………...……………...
nato/a il …../…../.…..  a ……………...………………..… residente a ……………. in ………………………………………………..…...…………… n. ……..…

CODICE FISCALE																	

DA COMPILARSI NEL CASO CHE LA RICHIESTA SIA PRESENTATA PER CONTO DI INVALIDI/INABILI O MINORI DI ETA’

 Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………...…...…………  Tel.  …………………………………..….………...………….…..
 nato/a a ……………………………………………………………………………..……..………...…...…………    (….……..)    il   …………../……...……./……………
 residente a ………….. in ………………………………….………………...……………………………...………………...……………………… n. …….…………...
 in qualità di ( barrare con una X )          GENITORE	       TUTORE	        FAMILIARE	 …………………………………………………...
 per conto di …..…….…………………..…………………………………………………….…….……...……..……….………… nato/a il  ……..../…..….…./…….……
 a ……………………………………….  residente a ………….. in ………………………………………………….………………….………..……… n. …..….…….

CODICE FISCALE																	

C H I E D E

L’emissione della certificazione per l’accesso ai benefici delle agevolazioni tariffarie per servizi di T.P.L. regionale e locale, per l’anno …….….,   ai sensi della L.R. 45/98 e D.G.R. 1012  del 04/09/2017 e successive modificazioni ed integrazioni, sulla seguente tratta extraurbana e/o area urbana:
………………………………………………………………………………………………………...

A tal fine  
 
D I C H I A R A

 di appartenere ad una delle seguenti categorie  (  barrare con una   X  ) 

Barrare	CAT	DESCRIZIONE	ISEE	DURATA 	TARIFFA	
□	A1*	•	Invalidi civili con grado di invalidità pari o superiore al 67%;
•	Invalidi di guerra dalla prima alla ottava categoria;
•	Invalidi di servizio dalla prima alla quinta categoria;
•	Invalidi del lavoro con grado di invalidità certificato dall'INAIL pari o superiore al 40%;
•	Soggetti in condizioni di handicap permanente, ai sensi della L. 104/92, che hanno un grado di invalidità civile pari o superiore al 67%.
•	Soggetti già beneficiari degli interventi statali previsti per le vittime della criminalità e del terrorismo di cui alle LL. 13 agosto 1980 n. 466, 20 ottobre 1990 n. 302, 23 novembre 1998 n. 407, 3 agosto 2004 n. 206 e ss.mm.ii. e le vittime del dovere individuate ai sensi dei commi 563 e 564 dell’art 1 della Legge n. 266/05;
•	Sordomuti riconosciuti tali ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381;
•	Ciechi totali o parziali e gli ipovedenti ai sensi della Legge 3 aprile 2001, n. 138.
•	Grandi invalidi di servizio di cui all’art. 7 della L. 26 gennaio 1980 n. 9 e ss.mm.ii	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)	5% AUTOBUS
50% TRENO	
□	A2	(Come categoria A1) 	(non richiesto)	(scadenza 31/08/2019)	35% AUTOBUS
50% TRENO	
□	B* 	Minore portatore di handicap che ha diritto dell’indennità di frequenza ai sensi della  L. 11.10.1990 n. 289.	(non richiesto)	(scadenza 31/08/2019)	Gratuita AUTOBUS
50% TRENO	
NOTA	Hanno diritto ad usufruire dei titoli di viaggio agevolati gli eventuali accompagnatori dei soggetti appartenenti alle categorie a1), a2) e b), per quest’ultima qualora sia riconosciuta la qualifica di “minore con impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore”, limitatamente alle tratte percorse in presenza del soggetto accompagnato:	
□	C	Ultrasessantacinquenne con limite di reddito ISEE	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)	25% AUTOBUS
50% TRENO	
□	E*	Perseguitati politici, antifascisti o razziali  riconosciuti, nonché cittadini cui sia stato riconosciuto dallo Stato  italiano il diritto  ad asilo politico ai sensi della vigente legislazione e rifugiati riconosciuti tali dall'Alto Commissario delle Nazioni  Unite per i profughi.	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)	50% AUTOBUS
50% TRENO	
□	F*	Lavoratori dipendenti (residenti o domiciliati nelle Marche)  	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)	50% AUTOBUS
50% TRENO	
□	G*	Studenti (residenti o domiciliati nelle Marche) di  scuole  pubbliche  o  parificate  di  ogni  ordine  e  grado,  università, istituti superiori ed  accademie  marchigiane	Inferiore ai 13.000,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)	50% AUTOBUS
50% TRENO	
□	H*	disoccupati che abbiano perso, da meno di tre anni, un precedente rapporto di lavoro con durata continuativa pari o superiore a 12 mesi, e che abbiano reso ai competenti servizi per l’impiego la dichiarazione di disponibilità ai sensi delle disposizioni previste dal D.Lgs. 297/2002 e dalle relative disposizioni regionali di attuazione (D.G.R. n. 372 del 11/03/2003), compresi gli iscritti alle liste di mobilità ai sensi della L. 223/1991 e della L. 236/1993.	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)
Con convalida semestrale	Gratuita AUTOBUS
50% TRENO	
□	L*	Donne in stato di gravidanza attestato attraverso certificato medico e le madri con almeno un figlio al seguito con meno di un anno di vita, limitatamente al solo trasporto pubblico regionale e locale su gomma	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	(scadenza 31/08/2019)
Con convalida semestrale	50% AUTOBUS	

A L L E G A

(  barrare con una   X  )

□	Fotocopia della Carta d’identità 	
□	n.  2   Foto Tessera recenti.	
□	Attestazione I.S.E.E.   (Indicatore della Situazione Economica Equivalente).	
□	CAT. A1, A2, B.  Copia del certificato di invalidità. 	
□	CAT. E. Copia del provvedimento di concessione dello status di: Perseguitati politici, antifascisti o razziali  riconosciuti, nonché cittadini cui sia stato riconosciuto dallo Stato  italiano il diritto ad asilo politico ai sensi della vigente legislazione e rifugiati riconosciuti tali dall'Alto Commissario delle Nazioni  Unite per i profughi. 	
□	CAT. F. Certificazione del datore di lavoro di “lavoratore dipendente” 	
□	CAT. G. Certificato d’iscrizione a scuola pubblica o parificata, università, istituto superiore o accademia 	
□	CAT. H.  Certificato di disoccupazione. (NB. Deve essere ripresentato semestralmente per la convalida della tessera). 	
□	CAT. L. Certificato medico attestante lo stato di gravidanza o certificato di nascita del figlio (NB. Deve essere ripresentato semestralmente per la convalida della tessera).	

NOTA BENE: Si richiama l'attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità degli atti e dichiarazioni mendaci.

-	Ai sensi dell'art. 75 D.P.R. 445/2000 qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
-	Art. 76, DPR 445/2000: "Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia ... omissis". 
-	Art. 73, DPR 445/2000: "Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera". 
-	Art. 71, DPR 445/2000: “Le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47... omissis”.

Foto della persona 
alla quale si rilascia
 la  TESSERA

Timbro del Comune

 Firma del richiedente
  Data, ……………………………                					
                                                                                     				……….……………………………………………..……..……..……….…

Ufficio ………………..  -  Firma del ricevente

…………………………………….………………………………………..

 

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE
ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679 - GDPR

La Regione Marche in conformità al Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR) La informa sulle modalità di trattamento dei dati da Lei forniti.
 
Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è la Regione Marche - Giunta Regionale, con sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona.
 
Responsabile della protezione dei dati 
Il Responsabile della Protezione dei Dati ha sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona.
La casella di posta elettronica, cui potrà indirizzare questioni relative ai trattamenti di dati che La riguardano, è: rpd@regione.marche.it 

Finalità del trattamento
Ai sensi dell’art. 6 del Regolamento 2016/679/UE, i dati personali richiesti con il presente modulo sono necessari per gli adempimenti previsti dalla normativa regionale richiamata nello stesso modulo di richiesta. L’interessato ha quindi l’obbligo di fornire i dati personali, in difetto dei quali l’eventuale riconoscimento del diritto all’agevolazione tariffaria per il TPL non può procedere.
 
Modalità di trattamento e conservazione
Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679, ad opera di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dagli art. 29 GDPR 2016/ 679.
I dati raccolti potranno essere trattati inoltre a fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici.
Il periodo di conservazione, ai sensi dell’articolo 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679/UE, è pari al tempo stabilito dai regolamenti per la gestione procedimentale e documentale e da leggi e regolamenti in materia.
 
Ambito di comunicazione e diffusione
Si informa che, limitatamente agli adempimenti previsti dalla normativa regionale richiamata nello stesso modulo di richiesta, i dati personali raccolti saranno accessibili solamente alla Regione Marche, alle Amministrazioni Comunali delle Marche ed alle aziende esercenti i servizi di trasporto pubblico locale automobilistico e ferroviario delle Marche. Gli stessi dati personali non saranno diffusi ad altri soggetti diversi da quelli sopra citati.
 
Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione
La Regione Marche non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.
 
Diritti dell’interessato
In ogni momento Lei potrà esercitare i diritti previsti dal Regolamento 2016/679/UE, in particolare:
a)	chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b)	ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
c)	ottenere la limitazione del trattamento;
d)	ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
e)	opporsi al trattamento in qualsiasi momento;
f)	proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali con sede a Roma.
 
L’interessato può esercitare i suoi diritti con richiesta scritta inviata alla Regione Marche, Giunta Regionale, P.F. Trasporto pubblico locale, logistica e viabilità, via Tiziano 44, 60125 Ancona, o all’indirizzo PEC regione.marche.tpl@emarche.it   

Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto l’informativa che precede.

_______________, lì ________________							Firma ______________________________